(campos computados)
frmReqXSuplemXBenef
Nome do formulário, para registro de acesso.
1
Para formulários de acesso público.
http://simulador.ceres.org.br/producaoweb/APPS/Servicos_Ceres.nsf
Caminho para a aplicação, configurado no documetno de configuração da aplicação
REQUERIMENTO PARA SUPLEMENTAÇÃO DE
BENEFÍCIOS DE RISCO
1 - Patrocinadora
2 - Plano
3 - Nome do(a) Participante
4 - Matrícula Ceres
5 - CPF
6 - Identidade
7 - Órgão Expedidor
8 - Nome do(a) Benefíciário
9 - CPF
10 - Identidade
11 - Órgão Expedidor
12 - Nome do(a) Recebedor(a)
13 - CPF
14 - Identidade
15 - Órgão Expedidor
16 - Endereço Residencial ( Rua / Número / Apto )
17 - Bairro
18 - CEP
19 - Cidade
20 - UF
21 - E-mail
22 - Telefone Residencial
23 - Telefone Comercial
DADOS PARA PAGAMENTO DO BENEFÍCIO
24 - Cód. Banco
25 - Nome do Banco
26 - Nº da Agência
27 - Nº da C. Corrente
28 - Praça
IDENTIFICAÇÃO DO BENEFÍCIO
AUXÍLIO DOÊNÇA
APOSENTADORIA POR INVALIDEZ
AUXÍLIO RECLUSÃO
PECÚLIO
PENSÃO POR MORTE
OPÇÃO PELO RECEBIMENTO DE PARTE DO SALDO DE CONTA -
EXCLUSICO PARA PLANOS FLEX
Será facultado ao participante que tiver cumprido as condições para requerer suplementação de aposentadoria por tempo de contribuição, especial ou idade, receber à vista o valor equivalente a até
10% (dez por cento)
do saldo da Conta Individual de Benefício Concedido, antes de se proceder ao cálculo da suplementação, reduzindo-se o valor do benefício.
Sim, tenho interesse em receber à vista ____% do meu saldo
Não, tenho interesse em receber 0% do meu saldo
BENEFICIÁRIOS / DESIGNADOS
29 - Nome
30 - Sexo
31 - Dat. Nasc.
32 - Parentesco
33 - IR
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Solicito a concessão do benefício acima assinalado, declarando ter pleno conhecimento das disposições regulamentares do plano de benefício ao qual estou inscrito e todo conteúdo desse requerimento, não restando qualquer dúvida quanto aos meus direitos e obrigações.
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Local
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Data
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Assinatura do Beneficiário / Requerente
REPONSÁVEL PELO RECURSOS HUMANOS DA UNIDADE E/OU REPRESENTANTE LEGAL
Conferi os dados lançados neste requerimento e declaro que as cópias dos documentos anexadas são autênticas.
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Local
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Data
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Assinatura e Carimbo do Representante
Imprimir
Nome da Patrocinadora.
Plano.
Nome do(a) Participante:
preencher com o nome completo do(a) participante, sem abreviaturas.
Matrícula CERES:
preencher com o número da matrícula do(a) participante junto à CERES.
CPF:
preencher com o número do CPF do(a) participante.
Identidade:
preencher com o número da identidade do(a) participante.
Órgão Expedidor:
preencher com a sigla do órgão expedidor da identidade, incluido a sigla do estado.
Nome do(a) Beneficiário(a):
preencher com o nome completo do(a) beneficiário(a), sem abreviaturas.
CPF:
preencher com o número do CPF do(a) beneficiáio(a).
Identidade:
preencher com o número da identidade do(a) beneficiário(a).
Órgão Expedidor:
preencher com a sigla do órgão expedidor da identidade, incluido a sigla do estado.
Nome do(a) Recebedor(a):
preencher com o nome completo do(a) recebedor(a), sem abreviaturas. Tratando-se do(a) próprio(a) participante, preencher com a expressão "o(a) mesmo(a)".
CPF:
preencher com o número do CPF do(a) recebedor(a).
Identidade:
preencher com o número da identidade do(a) recebedor(a).
Órgão Expedidor:
preencher com a sigla do órgão expedidor da identidade, incluido a sigla do estado.
Endereço:
preencher com o nome da rua (avenida, quadra, etc), o número da casa (edifício, bloco, etc), e o número do apartamento, quando for o caso, referente ao(à) recebedor(a) do benefício.
Bairro:
preencher com o nome do bairro correspondente.
CEP:
preencher com o número do Código de Endereçamento Postal correspondente ao endereço.
Cidade:
preencher com o nome da cidade referente ao endereço.
UF:
preencher com a sigla do estado.
E-mail:
preencher com o E-mail para contato.
Telefone Residencial:
preencher com o número de telefone residencial, incluindo DDD do(a) participante assistido(a).
Telefone Comercial:
preencher com o número de telefone comercial, incluindo DDD do(a) participante assistido(a).
Cód. Banco:
preencher com o código do Banco em que o(a) recebedor(a) mantém conta.
Nome do Banco:
preencher com o nome do Banco em que o(a) recebedor(a) mantém conta.
Nº da Agência:
preencher com o número da agência do Banco.
Nº da Conta Corrente:
preencher com o número da Conta Corrente em que deverá ser creditada a suplementação.
Praça:
preencher com o nome da Cidade da agência bancária.
Nome:
preencher com o(s) nome(s) completo(s) do(s) beneficiário(s).
Sexo:
marcar com um "X" a opção correspondente.
Nascimento:
preencher no formato dd/mm/aaaa com a data de nascimento do(s) beneficiário(s).
Parentesco:
preencher com o grau de parentesco do(s) dependente(s), conforme tabela a seguir:
01 – Cônjuge;
02 – Companheiro(a) convivendo há mais de 2 anos ou com filhos(as);
03 – Ex-cônjuge que percebe pensão alimentícia;
04 – Filho(a) ou enteado(a) válido(a) com menos de 21 anos;
05 – Filho(a) ou enteado(a) válido(a) com mais de de 21 e menos de 24 anos, universitário;
06 – Filho(a) ou enteado(a) inválido(a);
07 – Menor válido(a) sob dependência econômica, com menos de 21 anos;
08 - Menor válido(a) sob dependência econômica, com mais de 21 e menos de 24 anos, universitário;
09 – Menor inválido(a) sob dependência econômica;
10 – Maior de 55 anos sob dependência econômica;
11 – Pai ou Mãe sob dependência econômica;
12 – Designado(a) apara fins de pecúlio;
13 – Outras pessoas inscritas no INSS.
IR:
marcar com um "X", indicando se o(a) beneficiário(a) é considerado(a) para efeito de abatimento no cálculo do Imposto de Renda.