(campos computados)
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SOLICITAÇÃO DE RESGATE DE CONTRIBUIÇÕES Número da SRC
Nome completo do(a) Participante
Inscrição na CERES
Endereço
Bairro
Cidade
UF
CEP
Telefone
Celular
CPF
Patrocinadora
Matrícula Funcional
Data da Recisão Contratual

Na condição de participante da CERES - Fundação de Seguridade Social, vinculado à empresa patrocinadora acima identificada, venho requerer o RESGATE das contribuições pessoais vertidas ao(s) plano(s) ao(s) qual(is) encontro-me vinculado.

Na Oportunidade, autorizo a dedução de quaisquer débitos de minha responsabilidade junto à Ceres, inclusive saldo devedor de empréstimo e prestações atrasadas de financiamento imobiliário.

Declaro que não estou sendo contratado(a) por nenhuma outra patrocinadora da Ceres e que tenho pleno conhecimento que após o resgate do montante de minhas contribuições, estarei me desligando definitivamente do quadro social da fundação, renunciando, em consequência, de forma irretratável e irrevogável, aos demais institutos e aos benefícios previstos nos regulamentos dos planos ao(s) qual(is) encontro-me vinculado.

DADOS BANCÁRIOS PARA CRÉDITO DAS CONTRIBUIÇÕES PESSOAIS
Banco:
Agência:
Conta:
Opção de Recebimento
A VistaParcelado em ____ vezes (máximo 12)
Local: Data:


______________________________________________
Assinatura do(a) Participante
Todos os dados conferem. (Carimbo com nome e assinatura do Representante)
PARA USO DA CERES
INFORMAÇÕES DE DÉBITOS JUNTO A CERES RESUMO DO RESGATE
EMPRÉSTIMO SIMPLES

Valor ___________________________

Referente ___________________________________________

_____________________________________________________



Em ____/____/________ ___________________________
(Carimbo e Assinaturas)

Valor Total corrigido em ____/____/______ R$ __________

Tributação IRRF Tab Progressiva Tab Regressiva


Descontos Efetuados

IRRF R$ _______________
Tx Administração       ____% R$ _______________
Tx Benefício de Risco ____% R$ _______________
Empréstimo Simples R$ _______________
Imobiliário R$ _______________
Líquido a receber R$ _______________

Em ___/___/_____ _________________________
Responsável pelo Processamento
EMPRÉSTIMO IMOBILIÁRIO

Valor ___________________________

Referente ___________________________________________

_____________________________________________________



Em ____/____/______ ___________________________
(Carimbo e Assinaturas)
OUTROS DÉBITOS

Valor ___________________________

Referente ___________________________________________

_____________________________________________________



Em ____/____/______ ___________________________
(Carimbo e Assinaturas)

Imprimir

Preenchido pela CERES.
Nome do(a) Participante CERES: preencher com o nome completo do(a) participante CERES, sem abreviaturas.
Matricula CERES: preencher com o número da matrícula do(a) participante junto à CERES.
Endereço: preencher com o nome da rua (avenida, quadra, etc), o número da casa (edifício, bloco, etc), e o número do apartamento, quando for o caso, referente ao(à) recebedor(a).
Bairro: preencher com o nome do bairro correspondente.
Cidade: preencher com o nome da cidade referente ao endereço.
UF: preencher com a sigla do estado.
CEP: preencher com o número do Código de Endereçamento Postal correspondente ao endereço.
Telefone: preencher com o número de telefone, incluindo DDD do(a) recebedor(a).
Telefone Celular: preencher com o número de telefone celular, incluindo DDD do (a) recebedor(a).
CPF: preencher com o número do CPF do(a) participante.
Selecione o nome da Patrocinadora.
Informe o número da Matricula Funcional do(a) participante.
Data de rescisão do contrato: preencher no formato dd/mm/aaaa com a data da rescisão do(a) participante.
Nome do Banco: preencher com o nome do Banco em que o(a) solicitante mantém conta.
Nº da Agência: preencher com o número da agência do Banco.
Nº da Conta Corrente.
Informe a forma de recebimento.