Declaramos sob as penas da lei, ser do nosso conhecimento que o(a) participante a seguir identificado(a) tem/teve sob sua responsabilidade econômica a(s) pessoa(s) abaixo indicada(s).
O(s) dependente(s) acima relacionado(s), que assina(m) abaixo, declara(m) que não aufere(m) rendimentos de nenhuma fonte, ou qualquer tipo de proventos de aposentadoria, estando, por ocasião do(a) participante acima indicado, sob sua dependência econômica.
Assinatura do(a) Dependente 1
Assinatura do(a) Dependente 2
Assinatura do(a) Dependente 3
Assinatura do(a) Dependente 4
Assinatura do(a) Dependente 5
Observação: esta DECLARAÇÃO deve ser assinada pelo(s) dependente(s) maiore(s) que não percebe(m) nenhum tipo de rendimento ou provento de aposentadoria. Se algum dos dependentes indicados acima perceber algum tipo de remuneração, deverá declarar este fato à parte, fornecendo inclusive o respectivo valor.